실손의료비 실비 청구 변경내용 확인하기

◆ 목차

- 실손의료보험 정의

- 실손의료비 개정 이력

- 실손의료비 청구예시

▷ 실손의료보험 정의

병원, 약국서 실제로 지출한 의료비 약제비를 보상해 주는 보험입니다.

실손의료보험을 가입자는 질병 또는 상해로 입원, 통원치료 시 의료비를 실제 부담한 금액을

보장해 주는 보험으로 실제 손실을 보장을 해주는 보험으로 줄여서 실손보험이라고도 합니다. 

1999년 최초 판매되었고 그 판매시기 및 담보 구성에 따라 1세대 2세대 3세대 4세대로 나뉩니다.

현재 3000만 명 이상 가입해 있을 정도로 제2의 건강보험으로 자리매김하고 있습니다.

▷ 실손의료비 개정이력

2021년 7월 1일부터 실손의료비 계정으로 2017년 4월 이전 가입하신 분들께서는 

개정된 새로운 실손으로 전환해야 되는지 아니면 기존 실손으로 유지를 해야 될지 고민이 많으실 겁니다.

좀 더 자세히 알아보도록 하겠습니다.

실손의료비 개정 내용
1999년 9월	최초 판매	- 보장기간 10년 - 입원 1천만원 한도 - 통원 5만원 한도
2001년 5월	보장기간 및 보장금액 확대	- 보장기간 15년 만기 - 입원 3천만원 한도 - 통원 5만원 한도
2003년 12월	보장기간 확대	- 보장기간 80세 만기 - 입원 3천만원 한도 - 통원 10만원 한도
2008년 9월	보장기간 및 보장금액 확대	- 보장기간 100세 만기 - 입원 5천만원 한도 - 통원 30만원 한도
2009년 10월	표준화	- 자기부담금 10% - 입원 5천만원 한도 - 통원 30만원 한도
2013년 4월	재가입형 개정	- 갱신주기 1년 / 재가입 15년 - 단독실손
2015년 9월	부담금 상향	- 표준형 급여 20% / 비급여 20% - 선택형 급여 10% / 비급여 20%
2016년 1월	보장내용 및 기준 변경	- 365일 입원 90일 면책기간 삭제
2017년 4월	비급여 특약	- 도수치료, 체외충격파, 중식치료 - 비급여 주사료 - 비급여 자기공명영상진단 MRI, MRA
2018년 4월	단독 실손 판매	- 단독 실손 판매

이렇게 계속적으로 개정이 된 이유는 비급여 치료를 일부 의원이나 병원에서 과잉진료로 인하여

실손 청구를 많이 하다 보니 보험사가 손해율이 높아져 가입조건을 계속적으로 변경하게 되었습니다.

손해율 때문에 앞으로 실손의료비를 판매하지 않는 회사도 늘어날 거라는 얘기도 있습니다.

 

특히 2009년 8월 이전 가입자들은 병원에 입원을 하면 본인이 부담해야 되는 금액이

전혀 없기때문에 과잉 입원하는 경우가 많았습니다.

그래서 2009년 7월 이후부터 표준화로 개정하여 전보험사들이 동일 조건으로 변경하였습니다.

1~3세대 실손의료비 → 4세대 실손의료비

구분	3세대(선택형)	4세대
의료지 보장비율	- 급여 90% - 비급여 80% - 비급여 특약 3종   (도수치료/비급여주사/MRI/MRA)	- 상해/질병 급여(입,통원 통합) :    급여 80% - 상해/질병 비급여(입,통원 통합) :    비급여 70% - 비급여 특약 3종   (도수치료/비급여주사/MRI/MRA)
통원 한도	계약 해당일로부터 1년간 180회	계약 해당일로부터 1년간 급여 무제한 / 비급여 100회
통원 공제금액	- 외래   1)의원급 1만원 공제  2)병원급 1.5만원 공제  3)상급 종합병원 2만원 공제	- 급여  병의원+처방 최대(1만원 또는 20%)  종합 / 상급종합병원급+처방  최대(2만원 또는 20%)
	- 처방 제조비 : 최대 8천원	비급여 외래+처방(3만원 또는 30%)

비급여 특약
자기공명 영상진단 MRI/MRA : 300만 원
도수치료, 체외충격파치료 : 350만 원
비급여 주사료 : 250만 원
공제 금액은 1회당 2만 원과 보상대상 의료비의 30%중 가장 큰 금액으로 합니다.
2017년 4월부터는 단독실손을 강제로 모든 보험사들이 시행하게 되었습니다.
사실 2013년 4월부터 1년 갱신 15년 만기 재가입 조건으로 개정되면서 단독으로 실손을 
판매해야 되는데 회사들이 시행을 하지 않고 있다가 2017년 4월부터 강제적으로 단독으로

판매하게 되었습니다. 현재는 손해율 때문에 판매를 하지 않는 회사도 있습니다.

▷ 실손의료비 청구예시

예) 정형외과 진료비 총 112,300원

      처방제조비 총 8,800원

 

- 3세대 실손보험 적용

통원진료비(의원) : 급여(12,300원)+비급여(100,000원)= 합계(112,000원) - 공제(21,230원)

= 지급보험금(91,0700원)

 

- 4세대 실손보험 적용
입원의료비 가입금액 5천만 원 기준
통원 급여/비급여 한도 각각 20만 원 발생

구분	급여	비급여
통원 진료비	12,300원	100,000원
처방제조비	8,800원	0원
합계	21,100원	100,000원
공제	10,000원 (공제율 20% 와 1만원중 더 큰 1만원공제)	30,000원
지급 보험금	11,100원	70,000원
총지급 보험금	81,100원

결론 :

전환을 고려해야 하는 가입자는 2013년 4월 이전 가입자들 중 보험료 부담으로 유지를 못하는

경우에는 보험료 부담을 줄여 유지해야 하므로 전환을 하시는 게 좋을 것 같습니다.

 2013년 4월부터 2017년 3월까지 가입한 가입자는 기존 실손을 유지하는 게 유리합니다.

이유는 착한 실손은 자기 부담금과 비급여가 특약으로 되어 있기 때문에 자기 부담금이 적은

실손의료비를 유지하시는 좋다고 판단됩니다.